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    Praxisadresse

    Rückmeldung bevorzugt per:


    Tierhalter:in

    Vor- und Nachname

    Adresse

    Telefonnummer / Mobilnummer

    E-Mail-Adresse


    Patient:in

    Tierart:

    Name des Tieres

    Rasse / Geschlecht / Alter / Gewicht

    Chipnummer (falls vorhanden)


    Überweisungsgrund / Fragestellung

    Kardiologie

    Innere Medizin

    Weichteilchirurgie


    Bisherige Diagnostik / Befunde / Therapien

    Bitte auswählen:

    Blutuntersuchung – Datum:

    Andere (bitte angeben):

    Befunde beigefügt:

    (z. B. Laborwerte, Röntgenbilder, Medikamentenliste)


    Aktuelle Medikation


    Gewünschte Rückübermittlung


    Besondere Hinweise

    (z. B. Verhalten, Allergien, Besonderheiten, Risikofaktoren)


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    Mehrfach-Upload möglich. Befunde, Röntgenbilder (DICOM), Laborergebnisse, Arztbriefe. Unterstützte Formate: PDF, JPG, PNG, DICOM (.dcm). Max. Dateigröße: 25 MB



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